Orientações aos Pacientes

Atualmente, praticamente nenhuma cirurgia necessita de repouso absoluto no pós-operatório. Muito pelo contrário, a saída do leito é altamente recomendada assim que o paciente tenha condições mínimas para isso ainda no hospital. O esforço de se levantar da cama, sentar em uma poltrona, caminhar pelo quarto ou pelo corredor do hospital e andar até o banheiro promove diversos benefícios na recuperação cirúrgica.

Além desses esforços, alguns pacientes, na dependência da sua condição de saúde e do tipo de cirurgia realizado, são submetidos a fisioterapia no pós-operatório. Ela reforça a recuperação física. A fisioterapia também é fundamental para pacientes que não tem condições de sair do leito hospitalar. Ela é realizada mesmo quando o paciente está deitado na cama.

A fisioterapia tenta mimetizar o esforço realizado por quem tem condições de sair do leito. Esses tipos de esforços podem parecer pequenos e irrelevantes, mas eles proporcionam a expansão pulmonar, facilitam a circulação do sangue nos membros inferiores melhorando o retorno venoso e estimulam o funcionamento do intestino.

A expansão pulmonar proporcionada pelos esforços acima descritos reduz o risco de atelectasia pulmonar (dificuldade do pulmão se expandir), de pneumonia e de febre no pós-operatório. Um pulmão funcionando de maneira adequada é fundamental para promover a oxigenação do sangue e dos tecidos. Isso é necessário para a promoção da cicatrização.

A facilitação da circulação do sangue nos membros inferiores é muito importante para a prevenção de trombose venosa profunda, uma das complicações maiores das cirurgias (link para risco cirúrgico). Também reduz o risco do tromboembolismo pulmonar (TEP ou embolia), complicação pós-operatória potencialmente grave. A melhora do retorno venoso proporcionado pelo esforço físico reduz o inchaço das pernas, situação muito comum quando os pacientes são operados.

No pós-operatório da maioria das cirurgias abdominais é muito comum o íleo paralítico. Essa é uma situação em que o intestino perde temporariamente a capacidade de se contrair (peristaltismo). A contração intestinal é o que promove a propulsão das fezes no seu interior. Sem essa contração o intestino não elimina os gases e as fezes. Isso gera sensações desagradáveis como a distensão abdominal, as náuseas, os vômitos e a falta de apetite.  

Os pequenos esforços físicos descritos e a fisioterapia têm a capacidade de estimular as contrações intestinais e tornar o íleo paralítico mais breve. Isso permite que o paciente melhore a sua alimentação o que é muito importante para a recuperação pós-operatória.

Exercícios físicos após a cirurgia 

Os exercícios físicos e grandes esforços, como carregar objetos pesados com mais do que 10 a 15 quilos de peso, devem ser evitados após a alta hospitalar. O período para reiniciar esse tipo de atividade varia muito de acordo com o tipo de cirurgia realizada. Esse período é de 30 dias na grande maioria das cirurgias realizadas pela via laparoscópica, como a cirurgia para pedra na vesícula, cirurgia para refluxo e hérnia de hiato e para tratamento da apendicite.

Nas cirurgias para tratamento das hérnias da parede abdominal esse período é mais longo, de 60 a 90 dias, tanto nos casos de utilização da via convencional quanto da via laparoscópica. Na grande maioria das cirurgias realizadas pela via convencional, através de corte, esse período é de 60 dias. No momento da alta hospitalar o cirurgião irá orientar o paciente individualmente a esse respeito.

Alimentação após a cirurgia 

Esse é um assunto bastante complexo após as cirurgias realizadas no aparelho digestivo e não será apresentado aqui de maneira detalhada. O princípio básico é de que a alimentação deve ser iniciada o mais precocemente possível. O aporte calórico (energia) oriundo dos alimentos é fundamental para a recuperação após uma cirurgia, inclusive para a imunidade e para a cicatrização.

A alimentação é iniciada ainda no hospital e o paciente é observado em relação à aceitação da dieta oferecida. Essa dieta inicial é composta somente de líquidos ou de alimentos leves na dependência da cirurgia realizada. O momento para se iniciar a ingestão desses alimentos é determinado pelo cirurgião. Se a aceitação dessa dieta for adequada, na próxima refeição é feita a evolução para alimentos mais consistentes e assim por diante.

Após a alta hospitalar o cirurgião fornece orientações de como proceder em relação à alimentação em casa.

Medicamentos para utilizar em casa após a cirurgia 

Esse também é um assunto complexo e varia muito de acordo com as necessidades individuais de cada paciente e da cirurgia realizada.

Toda cirurgia cursa com algum grau de dor no período pós-operatório. Medicamentos para o controle da dor são sempre prescritos. Atualmente existem diversos tipos de analgésicos e de anti-inflamatórios. Eles apresentam potência e indicações específicas.  

Normalmente eles conseguem reduzir a dor pós-operatória a níveis confortáveis. É muito comum persistir algum grau de dor, especialmente quando se realizam movimentos com o corpo. Isso não deve impedir que o paciente realize os pequenos esforços físicos e atividades que são benéficos para a recuperação conforme já discutido.

Outros medicamentos também podem ser necessários para o controle de náuseas e de vômitos, laxantes, medicamentos para gases, vitaminas e ferro para o tratamento de anemia, etc.

Importante ressaltar que muitos pacientes são portadores de diversas crônicas como a diabetes, a pressão alta, as doenças imunológicas, as doenças do coração, as doenças neurológicas e outras. Essas pessoas utilizam medicamentos de uso contínuo, ou seja, que devem ser mantidos indefinidamente. Na grande maioria dos casos, os medicamentos de uso contínuo que o paciente faça uso devem ser continuados nas mesmas doses e intervalos de tempo que se utilizava no período pré-operatório.

No momento da alta, o cirurgião fornece as orientações necessárias e uma receita contendo os medicamentos que deverão ser utilizados em casa.

Curativo após a cirurgia 

Existem diversos tipos de curativo. As cirurgias mais rotineiras demandam curativos simples que não necessitam de cuidados especializados. Muitas das cirurgias de maior porte também demandam curativos relativamente simples. Existem situações que demandam curativos complexos que podem necessitar até de prolongamento da internação para que sejam realizados. Em alguns casos também necessitam de apoio da equipe de enfermagem em casa, após a alta. Esses últimos não serão abordados aqui. Trata-se de situações específicas que são abordadas e explicadas individualmente ao paciente.

Na grande maioria  das cirurgias realizadas pela via laparoscópica ainda no centro cirúrgico são coladas algumas pequenas tiras de micropore, um tipo especial de esparadrapo, diretamente sobre as incisões (”furinhos”). A gaze não é utilizada nesse tipo de curativo.

A grande vantagem é que não é necessária a troca do micropore até a primeira consulta após a cirurgia. Ela é normalmente realizada sete dias após a alta hospitalar. Esses curativos podem ser molhados durante o banho, não descolam do corpo e secam espontaneamente. Algumas pequenas manchas de sangue podem aparecer no micropore e não devem gerar preocupação. Durante a consulta realizada sete dias após a cirurgia o curativo é removido pelo cirurgião.

Em algumas cirurgias os curativos são realizados com gaze e com micropore.

Essa é uma decisão do cirurgião, baseada nas condições próprias de cada paciente e do tipo de cirurgia realizada. Esse tipo de curativo é um pouco mais trabalhoso do que o anterior e os cuidados são explicados pelo cirurgião no momento da alta hospitalar. Em termos gerais ele deve ser trocado no mínimo uma vez ao dia. A maneira mais fácil de realizar a troca é durante o banho. O paciente deve entrar no banho com o curativo. A água morna ou quente já irá promover o descolamento parcial do micropore. Nesse momento o curativo pode ser removido e jogado no lixo.

Não há problema algum em molhar a ferida cirúrgica com água. Durante o banho deve-se dar preferência para a utilização de sabão neutro. Após o banho a região da ferida cirúrgica deve ser secada delicadamente com uma gaze ou uma toalha e um novo curativo é realizado. Normalmente não há necessidade de aplicar qualquer tipo de produto médico ou creme sobre a ferida cirúrgica. Caso isso seja necessário o cirurgião fornece todas as explicações no momento da alta hospitalar. Para realizar o novo curativo, algumas gazes secas devem ser colocadas cobrindo toda a extensão da ferida cirúrgica e depois fixadas com uma ou mais tiras de micropore. Caso isso seja realizado por outra pessoa recomenda-se a utilização de luvas de látex.  

Caso o curativo permaneça limpo, sem o aparecimento de secreções do corpo ou sangue na gaze mais superficial e no micropore sobre ela, ele deve ser trocado após 24 horas. Caso se detecte essas secreções ou sangue, o curativo deve ser trocado novamente nesse momento. Esse processo deve ser repetido se isso ocorrer outras vezes durante o mesmo dia. Essas trocas mais frequentes podem ser feitas durante o banho, o que dá um certo trabalho. Essas trocas mais frequentes podem ser feitas no leito ou sentado em uma poltrona confortável. O curativo sujo é removido manualmente. A ferida cirúrgica deve ser limpa com uma gaze embebida em soro fisiológico, secada com outra gaze limpa e o novo curativo realizado. Caso isso seja realizado por outra pessoa recomenda-se a utilização de luvas de látex.

Retirada dos pontos após a cirurgia

Esse é um assunto que gera bastante ansiedade nos pacientes. A boa notícia é que na maioria das cirurgias realizadas pela via laparoscópica e algumas cirurgias realizadas pela via aberta a retirada de pontos não é necessária. Atualmente é realizada um tipo de costura especial onde os pontos são internos e absorvidos pelo organismo. Na consulta após a alta hospitalar realiza-se somente a remoção do curativo.

Existem situações em que esse tipo de costura especial não pode ser realizada. Nesses casos os pontos devem ser retirados na consulta após a cirurgia. O período para a remoção desses pontos varia de cinco dias até várias semanas. Na maioria dos casos isso é realizado após sete a 14 dias.  A retirada de pontos é realizada com bastante cuidado pelo cirurgião e não há necessidade de medo ou preocupação. Após a retirada dos pontos o curativo deve ser mantido por 24 horas. Depois desse período ele não é mais necessário. Em alguns casos o curativo já é desnecessário logo após a remoção dos pontos.

Sinais e sintomas de alerta após a cirurgia 

Toda cirurgia é realizada com a expectativa de que tudo corra bem e nada de anormal aconteça. No entanto, diversas variáveis complexas estão envolvidas e toda cirurgia apresenta risco. A grande maioria das complicações das cirurgias acontecem durante a internação. No entanto, existe a possibilidade de uma complicação se manifestar somente após a alta hospitalar. 

O cirurgião deve ser contatado no caso das seguintes situações: aumento progressivo da dor na ferida operatória, no abdômen ou em qualquer outro local do organismo; temperatura acima de 37,8 graus; pulsação acima de 100 batimentos por minuto em repouso; secreção abundante na ferida cirúrgica, especialmente se ela for amarelada, com mau cheiro e espessa; falta de ar; confusão mental; redução importante da produção de urina; náuseas e vômitos que não aliviam com a medicação prescrita ou qualquer outro sinal ou sintoma que gere dúvida no paciente.

Risco Cirúrgico 

Agora abordaremos um tema que gera grande ansiedade nos pacientes e também nos cirurgiões, o risco cirúrgico. Qualquer cirurgia, por menor que seja, não está isenta de risco de complicações e mesmo risco de vida.

O que determina o risco cirúrgico? 

De maneira didática são dois os fatores que determinam o risco cirúrgico: a condição prévia de saúde do paciente e o porte (tamanho) da cirurgia. A condição prévia de saúde do paciente está relacionada com a idade, com as doenças que ele é portador e alguns hábitos de vida.

Quanto mais idoso o paciente, maior é o risco de uma cirurgia. Isso não quer dizer que pessoas muito idosas não devem ser operadas, mas que os cuidados com essas pessoas devem ser específicos e individualizados.

As doenças que o paciente é portador também afetam de maneira importante o risco de uma cirurgia. Aqui nos referimos à doença que vai ser operada e também a outras doenças que o paciente seja portador, especialmente as crônicas. Na maioria dos casos, quanto mais grave a doença a ser operada, maior será o porte (tamanho) da cirurgia e maior será o risco cirúrgico.  

As doenças também promovem o enfraquecimento do organismo, dificuldade de cicatrização, redução da imunidade, risco aumentado de infecções, dificuldade para respiração, dificuldade para nutrição e outros problemas. Alguns exemplos de doenças crônicas frequentes: diabetes, pressão alta, obesidade, desnutrição, sequelas de derrame, sequelas de infarto, insuficiência cardíaca, doenças autoimunes, doenças circulatórias como a trombose e enfisema pulmonar.

Diversos são os hábitos de vida que aumentam o risco cirúrgico, o mais importante é o tabagismo (fumar). Ele aumenta o risco de complicações pulmonares, cardíacas e de trombose. Em média, pacientes tabagistas permanecem mais tempo internado após as cirurgias. O sedentarismo também é importante. Ele está intimamente relacionado com a obesidade, com a redução da força muscular, com a redução da capacidade respiratória e com problemas de circulação.

O porte (tamanho) das cirurgias também determina o risco. As cirurgias devem ser entendidas como um tipo de traumatismo controlado ao corpo que visa a cura de uma doença. O problema é que esse traumatismo interfere com o equilíbrio funcional do organismo que também está prejudicado pela doença que vai ser operada bem como pela condição geral de saúde conforme já comentado. Quanto maior o porte da cirurgia, maior será a interferência que ela gera no equilíbrio funcional do organismo e maior será o risco cirúrgico. Na grande maioria das vezes o corpo consegue compensar essa alteração no equilíbrio funcional e as cirurgias transcorrem de maneira segura. Nos casos em que isso não acontece ocorre uma complicação cirúrgica que determina o risco.

Quais são as principais complicações pós-operatórias? 

As complicações pós-operatórias são divididas em menores e maiores. As complicações menores são mais frequentes, normalmente não impõem risco significativo e são facilmente tratadas. Entre elas estão a dor, a distensão abdominal, as náuseas, os vômitos, a falta de apetite, a atelectasia pulmonar (dificuldade do pulmão se expandir), a abertura de pontos da pele, pontos inflamados, os hematomas (roxos) nos tecidos próximos às feridas cirúrgicas, as infecções superficiais da ferida cirúrgica, os líquidos que se coletam na gordura abaixo da pele (seromas), as infecções urinárias simples, o inchaço (edema) de órgãos próximos à cirurgia, o aumento temporário do açúcar do sangue (glicose), o aumento temporário da pressão arterial, as dores nos ombros nos casos de cirurgias laparoscópicas, as dores de cabeça nos casos de anestesia raquimedular, a inflamação nos acessos venosos (flebite).

Já as complicações maiores são as mais temidas. Elas impõem maior tempo de internação e risco de vida. Por sorte são mais raras em relação às complicações menores. São exemplos de complicações maiores: as fístulas, definidas pelo extravasamento das secreções do interior dos órgãos operados; os abscessos ou coleções de pús dentro da cavidade abdominal ou torácica; as infecções profundas das feridas operatórias; a pneumonia; a trombose venosa profunda, definida pela formação de coágulos nas veias profundas das pernas; a embolia pulmonar, quando esses coágulos se soltam das pernas e param no pulmão através da circulação sanguínea; a abertura de todos os pontos da ferida cirúrgica com exposição dos órgãos (evisceração); as infecções na circulação ou septicemia, o choque séptico, definido pela queda importante da pressão arterial causado por uma infecção; a insuficiência renal aguda, a insuficiência cardíaca, a insuficiência pulmonar, etc.

Importante ressaltar que na maioria das vezes as complicações maiores podem ser tratadas. Isso demanda tempo e a utilização de tratamentos avançados, inclusive de novas cirurgias quando indicadas.

É possível evitar totalmente o risco de uma cirurgia? 

Não é possível evitar totalmente o risco de uma cirurgia, mas ele pode ser reduzido de forma muito significativa. O início desse processo é a avaliação pré-operatória realizada pelo médico. Os fatores de risco serão identificados e medidas preventivas serão adotadas. A doença a ser operada vai ser adequadamente estudada e a melhor estratégia cirúrgica vai ser definida. As doenças crônicas associadas serão compensadas através de medicamentos. Para isso médicos de outras especialidades normalmente são indicados.

Alguns hábitos de vida devem ser melhorados. O tabagismo deve ser parado totalmente o mais rápido possível. Obviamente quanto maior o intervalo entre a cessação do tabagismo e a cirurgia menor é o risco cirúrgico. Estudos demonstram que a parada do tabagismo no mínimo duas semanas antes de uma cirurgia já promove alguma redução desse risco. Atividades físicas compatíveis com a condição de saúde do paciente devem ser estimuladas. Perda de peso é uma medida extremamente importante nos portadores de obesidade.

Outras medidas preventivas que reduzem o risco são utilizadas de acordo com a avaliação do cirurgião. Elas são mais específicas e especializadas, como: uso de meias elásticas, uso de medicamentos anticoagulantes, sistemas de compressão intermitente de membros inferiores, antibióticos, inserção de drenos durante a cirurgia, fisioterapia pré-operatória e pós-operatória, terapia nutricional pré-operatória e pós-operatória, internação na unidade de terapia intensiva (UTI) no período pós-operatório.

Outra importante maneira de reduzir o risco cirúrgico é o diagnóstico precoce de uma complicação quando ela ocorrer. Isso é feito através de diversos exames e até mesmo de reoperações. Uma vez identificada a complicação o tratamento é iniciado o mais brevemente possível, o que traz maiores chances de resolução.

Se as cirurgias têm risco por quê devo ser operado? 

Essa pergunta pode parecer óbvia, mas a resposta nem sempre é fácil e esse tema embasa todas as indicações de qualquer procedimento cirúrgico. Apesar das cirurgias oferecerem risco, ele é muito menor do que o risco que a própria doença impõe. Dados estatísticos estabelecem os riscos de todas as cirurgias e na grande maioria delas ele é pequeno se todas as recomendações dos cirurgiões forem seguidas no pré-operatório.

Infelizmente existem pacientes que apresentam uma condição de saúde extremamente grave e o risco cirúrgico pode ser muito elevado. Mesmo nessas situações é possível diferenciar quem vai se beneficiar de uma cirurgia daqueles em que o risco cirúrgico é proibitivo. Nessa situação a cirurgia pode ser contraindicada pelo cirurgião e outras alternativas de tratamento são discutidas com o paciente e seus familiares.